Szpiczak mnogi (szpiczak plazmocytowy) – objawy i leczenie

Szpiczak mnogi, inaczej szpiczak plazmocytowy, to jedna z chorób nowotworowych krwi i szpiku kostnego. Rak przyczynia się przede wszystkim do niszczenia kości – głównie kości kręgosłupa, miednicy i żeber, a także do uszkadzania nerek. Przyczyny rozwoju szpiczaka mnogiego nie są w pełni poznane. W jaki sposób leczy się szpiczaka plazmocytowego? Jakie są rokowania przy szpiczaku mnogim? 

Spis treści:

• Czym jest szpiczak mnogi?
• Objawy szpiczaka mnogiego
• Diagnostyka szpiczaka
• Metody leczenia szpiczaka mnogiego
• Życie ze szpiczakiem mnogim 

Czym jest szpiczak mnogi?

Szpiczak mnogi – szpiczak plazmocytowy, choroba Kahlera – zaliczany jest do chorób krwi i szpiku kostnego. Jest to choroba nowotworowa, która rozprzestrzenia się przede wszystkim w kościach – kręgosłupa, czaszki, żeber i miednicy. Szpiczak mnogi jest nowotworem złośliwym, zwykle ma charakter rozsiany, choć zdarza się, że przybiera postać odosobnionego guza.

Charakterystyka choroby

Szpiczak mnogi jest to złośliwy nowotwór szpiku kostnego zaliczany do gammapatii monoklonalnych. W jego przebiegu dochodzi do nadmiernego rozrostu klonalnych komórek plazmatycznych wskutek wewnątrzkomórkowych zaburzeń genetycznych. Ze względu na liczne zmiany genetyczne plazmocyty nie obumierają, wykazują natomiast zdolność do niekontrolowanych podziałów. W wyniku patologicznego wzrostu liczby plazmocytów w szpiku tworzą się mnogie ogniska. W konsekwencji czego dochodzi m.in. do niszczenia kości, a także do patologicznych złamań.

Czym właściwie są plazmocyty? Są one dojrzałymi komórkami układu immunologicznego, ich zadaniem jest produkcja różnego rodzaju przeciwciał odpowiadających za odporność humoralną. Jak powstają plazmocyty? Powstają z limfocytów B w reakcji na bodziec zewnętrzny. Limfocyty B przekształcają się wskutek kontaktu z obcym antygenem, np. z bakteriami lub wirusami. Proces różnicowania limfocytów do komórek plazmatycznych zachodzi w węzłach chłonnych.

W przypadku szpiczaka powstające w niekontrolowany sposób plazmocyty są monoklonalne, czyli powstają z jednego zmienionego nowotworowo plazmocytu, wszystkie też wytwarzają te same przeciwciała monoklonalne (immunoglobuliny) oraz cytokiny. Produkowane przez plazmocyty substancje przyczyniają się do uszkodzeń kości i wielu narządów.

Szpiczak plazmocytowy ma zwykle wieloetapowy rozwój. Początkowo powstaje nieśmiertelna, zmieniona nowotworowo komórka plazmatyczna, która jest efektem mutacji. Zaczyna się ona dzielić, jednocześnie wytwarzając przeciwciała monoklonalne. Pierwszy etap choroby określany jest jako gammapatia monoklonalna o nieokreślonym znaczeniu. Z czasem rozwija się tzw. tląca się postać choroby, a następnie złośliwa postać, czyli szpiczak mnogi. Należy dodać, że gammapatia monoklonalna o nieokreślonym znaczeniu oraz tlący się szpiczak bezobjawowy to stany przednowotworowe, ich wykrycie wymaga obserwacji i regularnych badań, na tym etapie nie wdraża się leczenia.

Wyróżnia się różne rodzaje szpiczaka: szpiczak plazmocytowy (pojawiają się typowe objawy, stwierdza się obecność nieprawidłowych plazmocytów oraz przeciwciał), szpiczak bezobjawowy (stwierdza się obecność nieprawidłowych plazmocytów i przeciwciał, nie obserwuje się objawów), szpiczak niewydzielający (nie stwierdza się przeciwciał monoklonalnych), białaczka plazmocytowa (najcięższa postać szpiczaka mnogiego, w jej przebiegu pojawia się duża ilość nowotworowych komórek plazmatycznych, stwierdza się także przerzuty w różnych narządach).

Przyczyny rozwoju

Przyczyny szpiczaka mnogiego nie są w pełni znane. Niemniej jednak uważa się, że jest to choroba, do której może dochodzić wskutek długotrwałych infekcji bakteryjnych lub wirusowych, ekspozycji na promieniowanie jonizujące oraz na szkodliwe substancje chemiczne jak np. benzen, azbest, kadm, ołów, aldehydy, środki ochrony roślin i różnego rodzaju preparaty toksyczne wykorzystywane w przemyśle chemicznym. Takie czynniki mogą powodować uszkodzenia na poziomie DNA komórki, a to może sprzyjać mutacjom, co przekłada się na wzrost ryzyka rozwoju nowotworów. Istotne są też predyspozycje genetyczne.

Grupy ryzyka

Szpiczak mnogi w większości rozwija się u osób starszych – powyżej 60. roku życia, głównie u osób między 65. a 74. rokiem życia. Należy jednak zwrócić uwagę na to, że z roku na rok coraz częściej choroba ta jest rozpoznawana u osób poniżej 50. roku życia, a nawet poniżej 40. roku życia. Statystyki wskazują, że częściej chorują mężczyźni niż kobiety. Z przeprowadzonych badań wynika, że ryzyko zachorowania jest wyższe wśród osób wykonujących zawody związane z narażeniem na ekspozycję na szkodliwe substancje, np. u rolników i budowlańców.

Objawy szpiczaka mnogiego

Objawy szpiczaka mnogiego związane są ze wzrostem komórek nowotworowych oraz z działaniem produkowanych przez nie substancji (cytokin i przeciwciał). Jednocześnie część objawów wynika z upośledzenia pracy układu odpornościowego. Główną, choć nie jedyną, manifestacją szpiczaka plazmocytowego, są bóle kostne. Należy jednak podkreślić, że wczesne objawy szpiczaka mnogiego nie są charakterystyczne. Ponadto u części chorych (szacuje się, że u około 30%) choroba przebiega bezobjawowo.

Pierwsze symptomy choroby

W początkowej fazie przebieg choroby nie jest specyficzny. Pierwsze objawy szpiczaka mnogiego to m.in. osłabienie, przemęczenie, objawy przeziębieniowe, męczliwość, spadek wydolności fizycznej i zmniejszona tolerancja wysiłku. Zauważyć można również utratę wagi ciała. Wraz z rozwojem choroby objawy szpiczaka się nasilają, pojawiają się także nowe dolegliwości.

Objawy w układzie kostnym

Jak objawia się szpiczak mnogi? Najczęstszym i najbardziej charakterystycznym objawem szpiczaka jest ból kości – głównie odcinku lędźwiowego kręgosłupa, żeber, miednicy, rzadziej czaszki oraz kości długich. Bóle kostne pojawiają się wskutek nacieków i niszczenia kości, powstawania guzów w jamach kości oraz patologicznych złamań. Na bóle kostne cierpi nawet 70% chorych.

Inne manifestacje choroby

W przebiegu szpiczaka mogą pojawiać się także objawy neurologiczne. U chorego można zauważyć osłabienie lub porażenie siły mięśniowej, a nawet niedowłady kończyn, mrowienia ciała, ból i tkliwość, zanik mięśni, bóle głowy i zaburzenia widzenia. Jako objawy szpiczaka mnogiego można też wymienić nietrzymanie moczu i stolca. Immunoglobuliny produkowane przez nowotworowe plazmocyty mogą uszkadzać nerki, pogarszać ich funkcje, co z czasem może doprowadzić do ich niewydolności.

Typowa dla szpiczaka mnogiego jest niedokrwistość (anemia), a także zaburzenia krzepnięcia krwi i zwiększona skłonność do krwawień, niewydolność układu krwiotwórczego, zespół nadmiernej lepkości krwi (objawiający się bólami i zawrotami głowy, sennością, utratą słuchu, zaburzeniami widzenia), zaburzenia odporności i skłonność do nawracających infekcji dróg oddechowych i dróg moczowych, nadmierne stężenie wapnia we krwi, zaburzenia pracy jelit, zaburzenia rytmu serca, zaburzenia świadomości.

Diagnostyka szpiczaka

Jak wykryć szpiczaka? Diagnostyka nie jest łatwa, wymaga wykonania licznych badań. Lekarz POZ nie jest w stanie samodzielnie postawić diagnozy, jednakże na podstawie wywiadu, wyników podstawowych testów (np. niedokrwistość, mała liczba białych krwinek i płytek krwi, obecność białka w moczu) i zgłaszanych przez pacjenta objawów (np. bóle kręgosłupa, utrata masy ciała, osłabienie) może go skierować na dalsze badania i specjalistyczną konsultację u hematologa – to właśnie lekarz tej specjalizacji zajmuje się diagnozowaniem i leczeniem chorób krwi i szpiku kostnego.

Badania krwi i moczu

Diagnostyka szpiczaka mnogiego rozpoczyna się od podstawowych badań – morfologii krwi z rozmazem, oznaczenia poziomu kreatyniny i stężenia wapnia w surowicy, oznaczenia stężenia białka C-reaktywnego (CRP) i odczynu Biernackiego (OB) oraz badań moczu. Ponadto wykonuje się m.in. badanie krwi i moczu na obecność białka monoklonalnego, badanie aktywności LDH, elektroforeazę białek, badanie krwi na obecność beta-2-mikroglobuliny, badanie na obecność białka Bence-Jonesa. Zleca się także specjalistyczne badania molekularne i cytogenetyczne.

Badania obrazowe

Kluczowe w procesie diagnostycznym są wyniki badań obrazowych układu kostnego, w tym badań rentgenowskich, rezonansu magnetycznego oraz tomografii komputerowej.

Biopsja szpiku

W diagnostyce szpiczaka przeprowadza się także biopsję. Próbkę szpiku pobiera się zwykle z kości biodrowej. Są dwa rodzaje biopsji – biopsja aspiracyjna i trepanobiopsja. Biopsja aspiracyjna jest mniej inwazyjna, do badań pobiera się materiał płynny, natomiast trepanobiopsja polega na pobraniu fragmentu kości wraz ze szpikiem.

Metody leczenia szpiczaka mnogiego

Leczenie szpiczaka mnogiego wymaga indywidualnego podejścia. Podczas ustalania planu leczenia bierze się pod uwagę ogólny stan chorego, wiek chorego, współistnienie chorób przewlekłych, postać szpiczaka. Na przebieg leczenia wpływa również to, czy chory kwalifikuje się do procedury autologicznego przeszczepienia komórek krwiotwórczych. Celem leczenia jest zatrzymanie lub spowolnienie postępu choroby, doprowadzenie do remisji, a także poprawa jakości życia chorego. Jak leczyć szpiczaka?

Chemioterapia i nowe leki

Warto podkreślić, że w ciągu ostatnich lat nastąpił ogromny postęp w terapii szpiczaka plazmocytowego, który sprawił, że lekarze coraz częściej traktują go jako chorobę przewlekłą. Obecnie do wyboru jest kilka grup leków. Są to – leki wykorzystywane w klasycznej chemioterapii: doksorubicyna, cyklofosfamid, winkrystyna, bendamustyna, melfalan; leki immunomodulujące: talidomid, lenalidomid, pomalidomid; przeciwciała monoklonalne: daratumumab, elotuzumab, izatuksymab; inhibitory proteasomu: bortezomib, karfilzomib, iksazomib oraz sterydy. Większość z tych leków jest w pełni refundowana. Powoli wprowadza się także terapię CAR-T i przeciwciała dwuswoiste, które na razie nie podlegają refundacji.

Są różne schematy leczenia, lekarz indywidualnie dopasowuje terapię do pacjenta. Zasadniczo chorych dzieli się na dwie grupy – osoby poniżej 70. roku życia bez istotnych schorzeń dodatkowych, które kwalifikują się do autotransplantacji szpiku oraz osoby powyżej 70. roku życia z licznymi ciężkimi schorzeniami przewlekłymi, które nie kwalifikują się do autotransplantacji szpiku.

Przeszczep komórek macierzystych

U większości osób przeprowadza się autologiczne przeszczepienie komórek krwiotwórczych, czyli autotransplantację szpiku. Połączenie wysokodawkowej chemioterapii z przeszczepem hematopoetycznych komórek macierzystych daje bardzo dobre efekty, trzeba jednak przyznać, że jest to dość agresywna procedura. Ta metoda nie zapewnia pełnego wyleczenia, ale znacząco wydłuża okres przeżycia.

Leczenie wspomagające

Oprócz leczenia przeciwnowotworowego konieczne jest leczenie wspomagające skupiające się na łagodzeniu objawów i powikłań choroby. Między innymi stosuje się kwas zoledronowy lub kwas pamidronowy, czyli leki hamujące powstawanie nowych zmian kostnych, zmniejszające ryzyko złamań kości i łagodzące dolegliwości bólowe ze strony układu kostnego. W leczeniu anemii (niedokrwistości) stosuje się m.in. epoetynę alfa, epoetynę beta, darbopoetynę. Ból przy szpiczaku mnogim jest jednym z najbardziej uciążliwych objawów, zwykłe leki przeciwbólowe sobie z nim nie radzą, konieczne są silne leki na receptę, w tym opioidy.

Życie ze szpiczakiem mnogim

Jeszcze nie tak dawno rokowania przy szpiczaku mnogim były bardzo złe, dwadzieścia lat temu średni czas życia chorych na szpiczaka wynosił 2-3 lata. Obecnie znacząco się wydłużył, a to dzięki coraz nowocześniejszym lekom. Oczywiście skuteczność terapii zależy od reakcji chorego na leczenie, jednak nowe leki są w stanie wydłużyć czas przeżycia do 10 lat, a nawet dłużej.

Kontrola objawów

Szpiczak mnogi jest chorobą nieuleczalną o charakterze nawrotowym. Chorzy, którzy weszli w stan remisji, muszą być pod stałą opieką hematologa i przyjmować zalecone przez niego leki. Konieczne jest regularne przeprowadzanie badań (zwykle co 3-6 miesięcy wykonuje się badania kontrolne krwi i moczu) oraz monitorowanie nasilenia objawów. Warto zwrócić uwagę na to, że każdy kolejny nawrót choroby osłabia skuteczność leczenia, jednocześnie zwiększa ryzyko zgonu.

Wsparcie w trakcie leczenia

Chorzy na szpiczaka mnogiego wymagają nie tylko opieki lekarza hematologa. Ten rodzaj nowotworu powoduje uszkodzenia w różnych obszarach organizmu, co oznacza, że konieczne jest wsparcie lekarzy wielu specjalizacji, m.in. nefrologa, ortopedy, neurochirurga. Ponadto wskazane jest korzystanie z pomocy rehabilitantów, dietetyków, a także psychologów.

Rehabilitacja i dieta

Ze względu na uszkodzenia kości i ryzyko złamań osoby ze szpiczakiem mnogim muszą rozważnie podchodzić do aktywności fizycznej. Zalecana jest umiarkowana aktywność typu nordic walking, spacery, joga, ćwiczenia rozciągające, pływanie. Pomocne będą także zabiegi rehabilitacyjne oraz ćwiczenia wzmacniające. Trzeba też pamiętać o znaczeniu odpowiedniej diety. Wprawdzie nie ma żadnych specjalnych zaleceń, jednak kluczowe jest utrzymywanie zdrowej, zbilansowanej i zróżnicowanej diety bogatej w źródła pełnowartościowego białka, witamin, minerałów i antyoksydantów. Wyeliminować należy żywność wysokoprzetworzoną, tłuszcze zwierzęce, alkohol i papierosy.

Według statystyk co rok szpiczaka mnogiego diagnozuje się u około 3 tysięcy Polaków, jest on trzecim pod względem częstości występowania nowotworem hematologicznym. Nie ma jednoznacznych wytycznych dotyczących profilaktyki. Najlepsze, co można zrobić, to coroczne podstawowe badania diagnostyczne, m.in. morfologia krwi, OB, badania ogólne moczu. Ponadto w przypadku utrzymujących się bólów kostnych, należy się zgłosić do lekarza!

Autor wpisu: mgr farm. Jarosław Buczarski Farmaceuta z wykształcenia i zamiłowania, zwolennik rozszerzonej opieki farmaceutycznej. Zainteresowania: medycyna, chemia leków, zdrowie, opieka farmaceutyczna.