Uszczerbek na zdrowiu a wypłata świadczenia lub odszkodowania – jak długo czeka się na wypłatę?

Wypłata odszkodowania przez towarzystwo ubezpieczeniowe to kwestia, która rodzi wiele pytań i jest źródłem licznych dyskusji. Przynajmniej po części wynika to z faktu, że w świadomości dużej liczby osób uzyskanie należnego świadczenia od ubezpieczyciela wiąże się z długim oczekiwaniem na jego realizację. Okazuje się jednak, że nie jest to prawda, ponieważ obowiązujące w naszym kraju prawo bardzo konkretnie reguluje sprawę terminów, w jakich są wypłacane odszkodowania powypadkowe i świadczenia za doznane szkody. O rzetelne informacje w tej sprawie poprosiliśmy specjalistów z towarzystwa ubezpieczeniowego Generali, jednego z ubezpieczycieli prowadzących działalność w Polsce. Poniżej przedstawiamy to, czego się dowiedzieliśmy. 

Świadczenie, odszkodowanie i zadośćuczynienie – czym te pojęcia się różnią? 

Podstawową sprawą, na którą zwrócili uwagę eksperci Generali, jest używanie w potocznych rozmowach terminów "świadczenie", "odszkodowanie" i "zadośćuczynienie" jako synonimów mających to samo znaczenie. Nie jest to jednak zastosowanie prawidłowe – zgodnie z obowiązującymi w naszym kraju przepisami każde z wymienionych pojęć ma własne, ściśle określone znaczenie.

Świadczenie jest określeniem ogólnym, którego używa się w odniesieniu do wszystkich rodzajów ubezpieczeń, zgodnie z zapisami Kodeksu Cywilnego. Specjaliści Generali zwracają jednak uwagę na to, że w ubezpieczeniach majątkowych wypłacane świadczenie ma wyłącznie formę pieniężną (wtedy jest to odszkodowanie za szkodę), natomiast w przypadku ubezpieczeń osobowych świadczenie może przyjąć również formę niepieniężną.

Odszkodowanie to z kolei konkretny typ świadczenia, o które można się ubiegać w przypadku doznania szkód osobowych i/lub majątkowych. Zgodnie z Kodeksem Cywilnym może mieć ono formę pieniężną lub niepieniężną (przywrócenie stanu poprzedniego), zależnie od decyzji poszkodowanego. Warto podkreślić, że istnieją sytuacje, w których odszkodowanie będzie mogło przyjąć wyłącznie formę pieniężną - np. w sytuacji, gdy przywrócenie stanu poprzedniego nie jest możliwe bądź wiązałoby się z nadmiernymi kosztami lub trudnościami dla zobowiązanego. Co jednak bardzo ważne, polskie przepisy jednoznacznie regulują maksymalną wartość odszkodowania – zgodnie z prawem nigdy nie może ono przekraczać wartością faktycznie doznanej szkody.

Zadośćuczynienie natomiast to rekompensata za doznane szkody niemajątkowe – najczęściej chodzi o cierpienia psychiczne lub fizyczne wskutek doznanego uszczerbku na zdrowiu, ale nie tylko. O zadośćuczynienie może się również ubiegać osoba, która doznała szkód wskutek oszczerstw, a także najbliżsi osoby zmarłej, jeśli do jej śmierci doszło wskutek rozstroju zdrowia bądź uszkodzeń ciała. Możliwe jest również ubieganie się o zadośćuczynienie w przypadku utraty możliwości wykonywania pracy przez osobę poszkodowaną, za szkody prenatalne, a także za niemożność nawiązania lub kontynuowania więzi rodzinnej.

Warto w tym miejscu zwrócić uwagę na pewną istotną kwestię: jak podkreślają eksperci Generali, zadośćuczynienie to wyłącznie pieniężne świadczenie a odszkodowanie może przyjąć zarówno formę pieniężną, jak i niepieniężną, zależnie od warunków zawartej z ubezpieczycielem umowy. Co równie istotne, zadośćuczynienie jest świadczeniem o charakterze opcjonalnym, którego przyznanie lub nieprzyznanie nie jest w żaden sposób gwarantowane po złożeniu wniosku. Decyzję podejmuje każdorazowo ubezpieczyciel, a w razie odmowy bądź uznania przez poszkodowanego zaproponowanej kwoty zadośćuczynienia za nieadekwatną do rozmiaru szkód, możliwe jest wejście na drogę sądową po złożeniu powództwa we właściwym sądzie.

Ile czasu ma ubezpieczyciel na wypłatę odszkodowania według aktualnych przepisów? 

Polskie przepisy prawa bardzo konkretnie określają terminy, w jakich ubezpieczyciele są zobowiązani do wypłaty należnych świadczeń. Ustawa z dnia 22 maja 2003 r. o ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczycieli Komunikacyjnych (tekst jednolity: Dz. U. z 2022 r. poz. 2277) stanowi, że w odniesieniu do ubezpieczeń obowiązkowych termin ten wynosi co do zasady maksymalnie 30 dni od daty złożenia zawiadomienia o szkodzie, przy czym liczony jest od daty złożenia wszystkich wymaganych dokumentów, a w razie zaistnienia szczególnych okoliczności, może zostać wydłużony do maksymalnie 90 dni. W przypadku ubezpieczeń nieobowiązkowych zastosowanie znajdują zapisy art. 817 Kodeksu cywilnego (Ustawa z dnia 23 kwietnia 1964 r. Kodeks cywilny, tekst jednolity: Dz. U. z 2023 r. poz. 1610 z późn. zm.), zgodnie z którymi termin spełnienia świadczenia przez zakład ubezpieczeń wynosi 30 dni, licząc od daty otrzymania zawiadomienia o wypadku.

Podane terminy mogą się jednak czasami wydłużyć. Dzieje się tak przede wszystkim w sytuacji, kiedy nie ma możliwości wyjaśnienia okoliczności, które są niezbędne do ustalenia odpowiedzialności ubezpieczyciela albo wysokości świadczenia. W takim przypadku ubezpieczyciel powinien jednak w ustawowym terminie wypłacić bezsporną część odszkodowania i poinformować poszkodowanych o powodach, dla których pozostała część należnego świadczenia nie może zostać wypłacona.

Dowiedz się więcej o tym, ile może trwać wypłata odszkodowania

Zasady wypłaty odszkodowań – najważniejsze informacje 

Dyspozycja wypłaty odszkodowania i termin jej realizacji są zależne także od rodzaju ubezpieczenia. Poniżej podajemy najważniejsze zasady, na jakich wypłacane są świadczenia odszkodowawcze w przypadku najpopularniejszych rodzajów ubezpieczeń.

Kiedy wypłacane jest odszkodowanie za uszczerbek na zdrowiu? 

Powyższe pytanie celowo zamieściliśmy w artykule w formie, w jakiej pojawia się zwykle w potocznych rozmowach, choć nie jest ona prawidłowa. Zgodnie z informacjami uzyskanymi od ekspertów Generali jest to bowiem świadczenie, a nie odszkodowanie. Z tego względu, choć w potocznym języku bardzo często mówi się o tym, że ktoś otrzymał "odszkodowanie za uszczerbek na zdrowiu", pod względem formalnym nigdy nie jest to odszkodowanie. 

Jeśli natomiast chodzi o zasady, na jakich wypłacane jest świadczenie za uszczerbek na zdrowiu, to podstawowym wymogiem jest wystąpienie zdarzenia ubezpieczeniowego w trakcie trwania ochrony i zgłoszenie go ubezpieczycielowi (telefonicznie, drogą mailową lub poprzez formularz na stronie internetowej) oraz podanie kompletu wymaganych informacji.

Wypłata świadczenia następuje za trwały uszczerbek na zdrowiu zgodnie z warunkami określonymi w OWU. Co ważne, sumaryczna wysokość świadczenia w przypadku kilku różnych uszczerbków objętych ochroną nigdy nie może łącznie przekroczyć 100% trwałego uszczerbku na zdrowiu.

Kiedy wypłacane jest odszkodowanie za pobyt w szpitalu? 

Należy pamiętać, że w przypadku pobytu w szpitalu również formalnie nie mamy do czynienia z odszkodowaniem – wypłacane jest świadczenie. Może mieć ono różną wysokość w zależności od warunków zawartej umowy, ale podstawę do wypłaty świadczenia zawsze stanowi złożony przez ubezpieczonego prawidłowo wypełniony wniosek, do którego należy dołączyć kartę informacyjną leczenia szpitalnego. Co ważne, na karcie musi być jasno wskazana przyczyna pobytu w szpitalu. Jeżeli natomiast ubezpieczony zmarł w szpitalu, do wniosku należy także dołączyć kopię skróconego aktu zgonu ubezpieczonego, dokument potwierdzający, że wnioskodawca jest członkiem rodziny oraz potwierdzenie danych z dokumentu tożsamości osoby składającej wniosek.

Kiedy ma miejsce wypłata odszkodowania z OC sprawcy? 

Aby wypłata odszkodowania z OC sprawcy mogła zostać zrealizowana, wymagane jest zgłoszenie szkody i złożenie wniosku w ustawowym terminie nieprzekraczającym 3 lat od dnia uzyskania informacji o szkodzie przez osobę poszkodowaną. Co bardzo ważne, ta data nie może przypadać później niż 10 lat po dniu zdarzenia, a jeśli szkody powstały w wyniku zbrodni, występku lub przestępstwa, nie później, niż 20 lat od daty zdarzenia. Ustawowy maksymalny termin wypłaty odszkodowania z OC sprawcy wynosi 30 dni. Jeżeli jednak wyjaśnienie okoliczności koniecznych do realizacji wypłaty odszkodowania jest niemożliwe w ustawowym terminie, może on ostać wydłużony do 90 dni.

Kiedy jest wypłacane odszkodowanie za wypadek w pracy? 

Za wypadek w pracy odszkodowanie wypłacane jest po zgłoszeniu zdarzenia ubezpieczycielowi (mailowo, telefonicznie lub przez stronę internetową) i podaniu wymaganych informacji. Co ważne, wymagane jest również przedstawienie karty wypadku potwierdzającej zajście wypadku przy pracy – musi ona być sporządzona zgodnie z obowiązującymi w tym zakresie wymogami ustawowymi. Odszkodowanie za wypadek w pracy jest wypłacane w terminie 30 dni od złożenia kompletu dokumentów.

Tu znajdziesz wszystko, co musisz wiedzieć o ubezpieczeniach NNW

Kiedy może mieć miejsce odmowa wypłaty odszkodowania lub świadczenia?

Odmowa wypłaty odszkodowania lub świadczenia ma miejsce najczęściej w przypadku zgłoszenia ubezpieczycielowi nieuzasadnionego roszczenia, ale to nie jedyna sytuacja, gdy ubezpieczyciel ma prawo do odmowy wypłaty świadczenia. Dojdzie do tego również, gdy:

• zgłaszane roszczenie jest wyłączone z zakresu odpowiedzialności ubezpieczyciela na podstawie OWU (każde ubezpieczenie ma własne wyłączenia odpowiedzialności);
• szkoda została spowodowana umyślnie przez ubezpieczonego
• ma miejsce próba wyłudzenia odszkodowania
• ubezpieczony zawierając umowę zataił przed ubezpieczycielem okoliczności i informacje, które miały istotne znaczenie dla oceny ryzyka ubezpieczeniowego
• ubezpieczony nie zgłosił na Policję przestępstwa, gdy takie zgłoszenie było wymagane przez ubezpieczyciela

Podsumowanie 

Wypłata odszkodowania lub świadczenia jest w Polsce regulowana ustawowo, a obowiązujące przepisy ściśle określają terminy, w jakich ubezpieczyciele są zobowiązani do dokonywania wypłat. Nieprzestrzeganie tych terminów grozi poważnymi konsekwencjami dla towarzystw ubezpieczeniowych, dlatego ubezpieczyciele dokładają starań, aby ich dotrzymywać.

Potrzebne Ci dobre ubezpieczenie na życie? Sprawdź ofertę Generali!

Artykuł partnera